Um novo estudo governamental que analisa pesquisas anteriores sobre a segurança do flúor para crianças encontrou uma ligeira subtracção nas pontuações gerais de QI à medida que os níveis de exposição ao flúor aumentam. Mas os autores reconheceram que muitos dos artigos incluídos na novidade estudo apresentavam um “cimeira risco de preconceito” e afirmaram que o seu trabalho não foi concebido para abordar as implicações para a saúde pública da fluoretação da chuva nos EUA.
No entanto, a sua publicação na segunda-feira na revista JAMA Pediatrics irá provavelmente inflamar ainda mais a controvérsia politizada sobre a prática generalizada de juntar flúor à chuva.
O cláusula, uma meta-análise de estudos sobre potenciais ligações entre o flúor e o QI, fez segmento de um esforço maior e plurianual para determinar a verdade das evidências sobre esta alegada relação. O novo cláusula pegou dados de 74 estudos e os analisou de forma agregada, com o objetivo de negar falhas ou vieses que qualquer estudo individual possa ter. Nenhum dos estudos incluídos na meta-análise foi transportado nos EUA. Os críticos da novidade pesquisa questionaram o rigor dos estudos incluídos e a metodologia da meta-análise, e preocuparam-se com as implicações políticas do relatório.
A questão da fluoretação ganhou recentemente atenção pátrio devido à crescente proeminência de Robert F. Kennedy Jr., escolhido pelo presidente eleito Trump para liderar o Departamento de Saúde e Serviços Humanos, e um crítico proferido da fluoretação. Uma estudo relacionada, divulgada pelo Programa Pátrio de Toxicologia (NTP) no final do ano pretérito, já foi citada numa decisão judicial que apela à Filial de Protecção Ambiental para regulamentar mais rigorosamente o flúor e pelo cirurgião-geral da Florida ao recorrer ao estado para sobrestar a fluoretação.
“Isso não acrescenta nenhuma informação novidade. Mas a questão tornou-se politizada. Outro problema é que algumas pessoas lidam com os dados de forma dissemelhante para se adequarem aos seus objetivos”, disse Loc Do, dentista e epidemiologista da Universidade de Queensland, que publicou recentemente um estudo longitudinal sobre o QI e a exposição ao flúor na Austrália. Um porta-voz dos autores do novo estudo no Instituto Pátrio de Ciências da Saúde Ambiental ainda não havia respondido a uma lista de perguntas no momento da publicação.
Kyla Taylor, pesquisador de saúde do Instituto Pátrio de Ciência Ambiental que liderou o estudo, disse que a meta-análise “não aborda os benefícios da fluoretação da chuva e não foi projetada para abordar as implicações mais amplas da fluoretação da chuva para a saúde pública nos Estados Unidos”. Estados. A meta-análise é uma taxa importante para a compreensão do uso seguro e eficiente do flúor e pode informar futuras avaliações de risco-benefício do uso do flúor na saúde bucal das crianças.”
A JAMA Pediatrics publicou o estudo juntamente com dois editoriais – um elogiando e outro criticando. “Oferecido o tema do estudo, a revista convidou editoriais de especialistas para fornecer versão e estabilidade”, disse Jen Zeis, diretora de comunicações e engajamento da Rede JAMA.
Os dois editoriais mostram “a partilha universal dentro da espaço”, disse Kevin Klatt, pesquisador pesquisador e nutricionista registrado na Universidade da Califórnia, Berkeley. “Há pessoas que pretendem provar que o flúor é um risco, com a implicação de que provavelmente deveríamos reduzir a exposição a ele, e depois há outras pessoas que pensam que a base da literatura para os danos neurocognitivos é sobejo fraca para agir, dados os benefícios do flúor para resultados de saúde bucal.”
A meta-análise divulgada na segunda-feira faz segmento de um esforço maior para compreender a literatura sobre flúor e QI. Em 2015, o Serviço de Saúde Pública dos EUA recomendou a redução da fita ideal de fluoretação da chuva de 0,7-1,2 miligramas por litro para 0,7 mg/L devido a preocupações com fluorose ou manchas nos dentes. Pouco depois, o NTP publicou uma revisão sistemática da exposição ao flúor e do QI em animais que encontrou “nível de evidência inferior a moderado que sugere efeitos adversos na aprendizagem e na memória em animais expostos ao flúor”.
À medida que mais dados epidemiológicos sobre níveis de flúor mais próximos dos recomendados nos EUA se tornaram disponíveis, o NTP iniciou uma revisão sistemática dessas evidências, que foi publicada pela primeira vez em 2019. Essa estudo foi revisada por pares pelas Academias Nacionais de Ciências, Engenharia, e Medicina (NASEM) em 2020, e uma versão atualizada foi revisada em 2021.
Na sua segunda revisão do relatório, a NASEM levantou preocupações relativamente à selecção de vários estudos, inconsistências na forma porquê o potencial viés nos estudos foi medido e questões sobre a forma porquê os resultados do neurodesenvolvimento foram medidos.
A meta-análise publicada na segunda-feira foi o resultado de uma recomendação do quadro NASEM na sua primeira ronda de revisão. A estudo incluiu 74 estudos, avaliou seu potencial de viés e fez uma série de análises estatísticas agrupando estudos.
“O que esta meta-análise faz é sintetizar toda essa informação, não permitindo que um estudo ou cinco estudos conduzam os resultados”, disse Bruce Lanphear, pesquisador populacional da Universidade Simon Fraser, que foi responsável do estudo. editorial que apoia a meta-análise, e que também atuou porquê perito no processo contra a EPA. O estudo mostra, disse ele, evidências “não definitivas, mas suficientes” do flúor porquê neurotóxico para justificar “uma resposta urgente por segmento de agências federais porquê a EPA, que regula a quantidade de flúor na chuva”.
Secção da força de uma revisão sistemática é o manobra de determinar o potencial de viés dos estudos. Mas vários especialistas observaram que a maioria dos estudos foi classificada porquê tendo um risco “cimeira” de viés. No universal, 52 dos 74 estudos foram classificados porquê tendo cimeira risco de viés. O editorial crítico também observa que, em uma das análises feitas no cláusula, 47 dos 59 estudos incluídos foram classificados com cimeira risco de viés. Quando a mesma estudo foi feita somente nos 12 estudos classificados porquê de “inferior” risco, o efeito da fluoretação no QI foi “insignificante”.
“Há claramente um duelo com a confusão e a enorme quantidade de informações neste cláusula e suplemento”, disse Steven Levy, professor de odontologia preventiva e comunitária da Faculdade de Odontologia da Universidade de Iowa, que escreveu esse editorial. “Há tantas evidências, e eles tentam fazer parecer que fizeram todas as análises rigorosas, mas todos eles basicamente têm a mesma lapso fundamental de coisas porquê o uso de urina pontual que varia e não é uma boa medida, porquê incluir todos esses estudos.”
Vários especialistas também questionaram a forma porquê alguns dos estudos incluídos na estudo mediram a exposição ao flúor e o neurodesenvolvimento. Nomeadamente, 20 dos estudos analisaram a exposição ao flúor medindo o flúor na urina de uma pessoa num determinado momento do dia, uma metodologia que foi criticada porque a quantidade de flúor que uma pessoa retém na urina também pode ser afetada pela sua dieta. .
“Estes investigadores têm agora muitas publicações que tentam, de alguma forma, legitimar a urina pontual porquê uma medida válida da exposição ao flúor, quando não o é. Usar amostras pontuais de urina para estabelecer a causalidade entre a exposição à fluoretação e os danos ao QI é ridículo”, disse Jennifer Meyer, professora de saúde populacional na Universidade do Alasca em Anchorage, que estudou os efeitos da interrupção da fluoretação em Juneau, Alasca. “Ninguém pode tirar conclusões dos artigos porque são inválidos.”
Lanphear, que conduziu estudos sobre a exposição ao flúor e o QI utilizando a metodologia da urina pontual, observou que os estudos sobre a exposição a outros produtos químicos que permanecem no corpo somente por um pequeno período de tempo foram conduzidos desta forma.
Um dos editoriais e a metanálise também se contradizem. Levy escreve em seu editorial “parece possuir um erro factual no resumo onde afirma que há o mesmo padrão de associações negativas com flúor nos estudos com menor risco de viés restringido a uma concentração de flúor subordinado a 1,5mg/L, mas isso não está correto.”
Quando questionado sobre isso, Zeis da JAMA Network disse: “Em seguida revisão suplementar, os editores não encontraram erros no resumo e reconhecem o potencial para diferenças na versão dos resultados”.
‘Dados profundamente incertos’
Embora as revisões sistemáticas e as meta-análises possam ser mais reveladoras do que os estudos individuais, vários especialistas observaram que não estão isentas de potenciais vieses.
“As pessoas pensam que o objetivo das revisões sistemáticas é ser objetivo e não creio que isso seja totalmente verdade. Acho que o objetivo é ser transparente, porque muitas vezes são tomadas decisões subjetivas sobre se você está aumentando ou diminuindo o risco de preconceito somente por ter estabelecido um protocolo sobre porquê fazer isso”, disse Klatt.
Outras metanálises e revisões sistêmicas sobre flúor e QI chegaram a conclusões diferentes. Um de 2023, por exemplo, descobriu que “a exposição ao flúor relevante para a fluoretação da chuva comunitária não está associada a pontuações mais baixas de QI em crianças”. Outro de 2021 descobriu que uma “associação inversa entre a exposição ao flúor e o QI foi particularmente potente nos estudos com cimeira risco de viés, enquanto nenhum efeito inverso surgiu no único estudo considerado com inferior risco de viés”.
“Não existe estudo perfeito. Essas meta-análises nos ajudam a obter uma imagem de vários [studies]”, disse Mark Moss, dentista e epidemiologista responsável da meta-análise de 2023. Ele disse que o novo estudo da JAMA Pediatrics “parece ruim de longe. Mas voltamos a esta questão da generalização e de que esses estudos não são realmente de subida qualidade.”
Vários especialistas também questionaram até que ponto os estudos utilizados na última meta-análise seriam aplicáveis aos EUA. A maioria dos estudos foi realizada na China e na Índia, onde as pessoas têm outras exposições ao flúor, porquê a poluição causada pelo carvão ou o consumo de grandes volumes de chá. , e a fluoretação da chuva não é monitorada tão rigorosamente. O próprio relatório observa na sua desenlace que nenhum estudo sobre flúor e QI foi feito nos EUA, “dificultando a emprego destas descobertas à população dos EUA”.
Do, o dentista e epidemiologista da Universidade de Queensland, questionou por que a meta-análise não incluiu estudos de países com programas de fluoretação de chuva semelhantes aos dos Estados Unidos, porquê Austrália, Suécia, Dinamarca ou Espanha.
“Estamos faltando aquele padrão ouro, dados nacionalmente representativos dentro dos EUA que avaliam a exposição ao flúor e os resultados de saúde através de medidas validadas que poderiam realmente nos informar se as práticas atuais na América são problemáticas em universal ou para certos subgrupos”, disse Klatt.
Ele citou o fracassado Estudo Pátrio da Muchacho porquê exemplo de um pouco que poderia ter lançado luz sobre esta questão. O estudo pretendia seguir 100.000 crianças desde a concepção até os 21 anos de idade e medir o efeito das exposições ambientais ao longo do início da vida em vários resultados. Mas acabou sendo cancelado posteriormente 14 anos, com poucos dados para fundamentar.
“Estamos diante de dados profundamente incertos. Contamos com estudos não americanos com exposições totais ao flúor pouco claras e usando ferramentas contundentes, porquê o QI para o desenvolvimento neurocognitivo”, disse Klatt.
Embora alguns aspectos do relatório e a sua implementação ao longo de anos tenham sido controversos, Moss argumentou que o processo é, em última estudo, “realmente saudável” para os cientistas de ambos os lados.
“Precisamos ter esse bom diálogo. Queremos chegar à verdade à medida que a discernimos. O duelo é que as pessoas têm acampamentos e não confiam no outro lado”, disse ele. “Não acho que as pessoas estejam sendo más de nenhum dos lados. … Mas acho que pode ser difícil para o público digerir isso e haverá muitas perguntas.”
Esta história foi corrigida para refletir que o motivo da recomendação do Serviço de Saúde Pública dos EUA de 2015 para reduzir os níveis ideais de fluoretação foram as preocupações com manchas nos dentes.
