Quando o irmão de Christen White teve seu primeiro episódio psicótico pensando que Steven Spielberg o estava perseguindo, foi uma experiência chocante e esmagadora para os entes queridos.
“Meu irmão viveu com esquizofrenia por 10 anos”, escreveu White para mim em um e -mail, “e nossa maior batalha era garantir sua segurança e tentar mantê -lo bem. Infelizmente, as falhas do sistema de saúde mental agravaram os desafios que enfrentamos. ” Isso a levou a se envolver com as mães irritadas, um esforço de base defendendo o uso seguro da clozapina, uma medicação antipsicótica. (As mães raivosas não receberam doações de empresas ou empresas, mas alguns membros do grupo são empregados ou têm vínculos financeiros com empresas relacionadas a clozapina.)
Eles marcaram uma vitória recentemente. Em novembro, um painel consultivo da FDA votou 14-1 contra os principais aspectos regulatórios da estratégia de avaliação e mitigação de riscos de clozapina, ou REMS. O painel determinou que o REMS, o registro centralizado de pacientes projetado para verificar e documentar a contagem de sangue para pacientes que tomam a clozapina antipsicótica, não era mais necessário. A recomendação do painel representa um passo promissor para eliminar uma carga que dificultou o acesso a esse medicamento crucial para pacientes com doença mental resistente ao tratamento. Agora, o FDA deve decidir se seguirá as recomendações estabelecidas pelo painel consultivo.
A clozapina é aprovada pela FDA desde 1990 para uso em indivíduos com distúrbios psicóticos primários resistentes ao tratamento, como esquizofrenia. No entanto, seu uso está associado a uma série de efeitos colaterais, alguns dos quais podem ser graves, incluindo o potencial de infecções fatais e graves devido a neutropenia grave ou uma contagem anormalmente baixa de um tipo de glóbulo branco que ajuda a afastar infecções. Após sua aprovação, o FDA implementou um requisito para pacientes, provedores e farmácias a serem registrados no registro de Clozapine REMS.
Esse sistema impõe requisitos rígidos para prescrever clozapina, criando um processo altamente delicado e coordenado. Os pacientes devem navegar por um sistema complexo envolvendo prescritores, farmácias, distribuidores, instalações de teste de laboratório e seguradoras.
Aqui está como funciona:
Primeiro, o paciente tem seu sangue desenhado. Um psiquiatra registrado ou outro prescritor analisa os resultados e os relata ao administrador do REMS. Se o hemograma for aceitável, o psiquiatra enviará a prescrição inicial a uma farmácia certificada. A farmácia solicita uma autorização de dispensa REMS do fornecedor antes de preencher a receita. Uma vez aprovado, o paciente pode coletar sua prescrição inicial, que normalmente dura cerca de sete dias.
No quinto ou sexto dia, o paciente deve retornar ao laboratório para outro exame de sangue. Esse processo se repete para as prescrições subsequentes, exigindo tempo e coordenação precisos a cada etapa. Se eles aderirem a esse processo por seis meses, os pacientes poderão relaxar o sangue necessário, desenhado para o sangue quinzenal ou mensalmente indefinidamente.
Além disso, está a rigidez do sistema de saúde. Por exemplo, os compromissos do laboratório freqüentemente exigem que os pacientes tirem uma folga do trabalho, e os laboratórios raramente oferecem serviços ou disponibilidade fora do horário comercial padrão. Isso é especialmente preocupante, uma vez que cerca de 10% a 20% das pessoas desocupadas têm esquizofrenia. Eles geralmente não têm apoio social, recursos financeiros ou transporte confiável necessário para navegar nesse sistema intrincado.
Mesmo aqueles que conseguem participar de compromissos podem ter que enfrentar erros não sucomônios, como os testes de laboratório errados sendo desenhados ou os resultados que não estão sendo obtidos adequadamente, complicando ainda mais um processo já árduo.
Para muitos, porém, lidar com esse sistema vale a pena. De acordo com várias diretrizes, incluindo a American Psychiatric Association, pacientes com sintomas persistentes e resistentes ao tratamento da esquizofrenia, definidos como aqueles cujos sintomas não são adequadamente controlados em pelo menos dois ensaios de antipsicóticos, devem ser tratados com clozapina. Esta recomendação é baseada em evidências de que a clozapina é a antipsicótica mais eficaz para indivíduos que não respondem a outros antipsicóticos.
Vários estudos em larga escala indicam que a clozapina está associada a níveis significativamente mais altos de satisfação para pacientes e médicos. Além disso, o início precoce da clozapina é particularmente importante para pacientes jovens com esquizofrenia refratária ao tratamento, proporcionando uma oportunidade para melhorar e estabilização dos sintomas, estabelecendo as bases para a recuperação.
Para indivíduos com fatores de risco elevados e crônicos, a clozapina se destaca como o único antipsicótico aprovado pela Food and Drug Administration para reduzir a suicídio. Tem a menor taxa de mortalidade entre todos os tratamentos antipsicóticos.
No entanto, o início do tratamento com clozapina é frequentemente atrasado, com dados mostrando que os pacientes normalmente esperam anos e passam por muito mais de dois ensaios antipsicóticos falhados antes de iniciar a clozapina. Apesar de sua eficácia comprovada, ele permanece sub-prescrito nos EUA, com uma taxa de prescrição de aproximadamente 4%-muito abaixo da prevalência estimada de 30% da esquizofrenia resistente ao tratamento. Além disso, os EUA ficam por trás de outros países desenvolvidos, como Austrália e China, na utilização de clozapina. Apenas seis estados relatam que a clozapina está sendo prescrita em mais de 10% dos casos, enquanto em alguns estados representa menos de 3% de todas as prescrições antipsicóticas.
“Em toda a década, meu irmão lutou contra essa doença devastadora, nenhum médico já lhe ofereceu clozapina ou sugeriu como uma opção de tratamento”, disse White. A esquizofrenia “foi uma luta constante por ele e por nossa família, mas a falta de opções e apoio do sistema o tornou uma batalha ainda mais difícil”. Mas ele recebeu muitos outros medicamentos. “Na época de sua morte, meu irmão estava em oito prescrições antipsicóticas e estabilizadoras de humor diferentes-pílulas de oito por dia, cada uma com efeitos colaterais significativos”, escreveu White.
Um fator contribuinte é o conforto e o conhecimento limitados entre os prescritores. Um estudo publicado no Jornal Comunitário de Saúde Mental destaca a variabilidade no conforto dos psiquiatras dos EUA com a prescrição de clozapina, provavelmente influenciada pela frequência com que é prescrito em seus contextos de prática.
Mas talvez o desafio mais significativo seja o intensivo monitoramento hematológico necessário para a clozapina, o que pode levar a consequências não intencionais. O trabalho de sangue frequente representa um ônus considerável para os pacientes, especialmente dados os requisitos estritos do sistema REMS. Em um estudo, 60% dos prescritores de clozapina relataram que esses requisitos de monitoramento geralmente atrasaram os pacientes de receber seus medicamentos. Tais atrasos podem ter repercussões graves, pois perder mesmo uma dose única de clozapina pode levar ao desconforto, um agravamento dos sintomas psicóticos e, em alguns casos, descompensação psiquiátrica que requer hospitalização.
A clozapina não é a única medicação associada ao risco de neutropenia grave, que ocorre em menos de 1% dos casos de acordo com uma meta-análise de mais de 250.000 pacientes tratados com clozapina. Medicamentos comuns, como o ácido valpróico de medicamentos anti -misioneiros e os imunossupressores, têm taxas semelhantes de neutropenia. Uma revisão recente identificou 94 medicamentos com um potencial conhecido para induzir agranulocitose, uma forma grave de neutropenia. No entanto, entre estes, apenas um – clozapina – está sujeito ao rigoroso mandato REMS do FDA, apesar de riscos semelhantes associados a outros medicamentos.
Além dos desafios logísticos da prescrição de clozapina, há também uma questão crítica da equidade em saúde. Indivíduos com neutropenia étnica benigna – uma condição mais comum entre os da ascendência africana ou do Oriente Médio – têm contagens de neutrófilos mais baixas do que a faixa de referência laboratorial padrão. No entanto, essa condição não está associada a um risco aumentado de infecção. O fracasso em reconhecer essa distinção levou a disparidades raciais e étnicas no acesso histórico à clozapina. Muitas pessoas que poderiam ter se beneficiado com o medicamento foram excluídas devido a suposições sobre os níveis de neutrófilos, apesar das evidências mais recentes que mostram que o funcionamento dos neutrófilos permanece intacto nessas populações.
A decisão de usar a clozapina deve envolver uma consideração cuidadosa de seus riscos e benefícios, uma abordagem centrada no paciente e práticas baseadas em evidências para garantir seu uso seguro e apropriado. Colocando o risco em perspectiva, 2 de 5 pacientes com a esquizofrenia resistente ao tratamento se beneficiam da clozapina prescrita. Em média, 1 em cada 7.700 pacientes prescreveram a clozapina morrem de neutropenia grave.
A eliminação do programa REMS ou mesmo os requisitos de monitoramento de laboratório relaxantes não será uma correção simples para expandir o acesso da clozapina. No entanto, o programa REMS geralmente pode agir mais como uma barreira do que um benefício. Se um paciente se mover ou um provedor se aposentar ou deixar o campo, encontrar outro provedor disposto a assumir o ônus administrativo do tratamento contínuo da clozapina pode ser assustador.
É necessário expandir o pool de médicos dispostos e capazes de prescrever a clozapina, incluindo chamadas para torná -lo um requisito de competência para futuros psiquiatras. Como treinamento clínico a ser certificado em medicina interna e psiquiatria, também vejo a necessidade de estabelecer vínculos mais fortes entre psiquiatras e prestadores de cuidados primários para ajudar a abordar questões e efeitos colaterais que podem surgir durante o tratamento.
Ao aumentar o número de fornecedores de clozapina e aumentar seu conforto com a medicação, só então se pode começar a pensar em mudanças sistêmicas mais amplas – clozapina em sistemas de saúde, instalações correcionais e autoridades de saúde pública. E enquanto a descoberta de medicamentos geralmente leva décadas, o crescente interesse pela clozapina pode incentivar cientistas acadêmicos e pesquisadores farmacêuticos a entender melhor a medicina antiga, abrindo o caminho para os medicamentos mais recentes que mantêm sua eficácia e minimizando seus efeitos colaterais mais graves.
Se o FDA seguir o voto do comitê, pode ser um passo transformador na prestação de cuidados de saúde mental neste país, mas isso por si só será meramente insuficiente. “A clozapina Rems não causou diretamente a morte de meu irmão, a ignorância fez”, disse White durante seu testemunho no painel da FDA. “Mas os Rems de Clozapina contribuíram para o medo, a ignorância e a falha sistemática”.
Daniel X. Pham é um médico combinado de medicina interna e psiquiatria da Faculdade de Medicina de Wisconsin, especializada no atendimento médico ambulatorial e hospitalar daqueles com doenças mentais graves e distúrbios de uso de substâncias.
