Por décadas, eu era uma engrenagem na máquina, parte de um sistema de saúde que se afastou de sua missão original – para cuidar das pessoas. Eu trabalhei incansavelmente nas principais organizações de saúde, incluindo a UnitedHealthcare e a Magellan.
Por fim, fui motivado pelas demandas do sistema, racionalizando o sucesso por meio de opções e promoções de ações, mesmo quando fui forçado a partir dos pacientes cujo bem-estar deveria estar no centro de tudo.
Eventualmente, não pude ignorar a realidade de como o sistema opera. Os números tornaram impossível olhar para o outro lado. Recentemente, calculei as despesas de saúde de minha própria família nos últimos 25 anos. Minha família e meu empregador pagaram mais de US $ 429.000 em prêmios – US $ 771.232 quando ajustados para compor a inflação do valor do investimento – mas nossos custos médicos reais, para uma família de cinco, totalizaram apenas US $ 200.000. O resto? Esse dinheiro não foi cuidar de se importar, não correu o risco de se acumular pelo custo da assistência médica de outros – foi para o lucro do plano de saúde. E embora eu possa aceitar que os prêmios cobrem mais do que as necessidades da minha família, a frustração ocorre quando as reivindicações são negadas, ou os custos diretos sobem, apesar de pagar mais do que suficiente no sistema. Esse é o problema principal dos planos de saúde atuais: famílias e empregadores despejam milhares de dólares em um sistema projetado para priorizar as margens sobre os pacientes.
Manchetes recentes e feeds de mídia social estão cheios de histórias de prêmios crescentes e custos diretos, reivindicações negadas e famílias sendo esmagadas por contas médicas. Toda a comunidade de saúde ficou chocada e triste com o trágico incidente envolvendo o CEO da United Healthcare. Embora as razões por trás dessa tragédia permaneçam incertas, a reação pública revelou uma verdade mais profunda: as pessoas se sentem abandonadas pelas próprias instituições destinadas a protegê -las. O incidente tornou -se um ponto de inflamação, ampliando os gritos de um sistema que está falhando em seus membros e os empregadores incapacitantes.
Eu trabalhei com os líderes dessas organizações. São pessoas boas – gentil, compassivo e motivadas pelo desejo de ter sucesso. Não são eles – é o sistema. Um sistema tão profundamente arraigado em priorizar os lucros sobre as pessoas que mesmo as melhores intenções são engolidas por suas máquinas. A violência nunca é a resposta, mas a raiva e o desespero por trás dela não podem ser ignorados. Os líderes do plano de saúde precisam assumir responsabilidade pelo que está quebrado. Se eles querem conter a maré do ressentimento, devem agir – agora.
O setor de saúde está em um ponto de ruptura. Os pacientes – clientes do plano de saúde – se sentem inéditos, subvalorizados e explorados. No modelo atual, os acionistas sempre vencem. As companhias de seguros relatam lucros recordes ano após ano-em 2023, a UnitedHealth arrecadou US $ 32,4 bilhões; CVS Health (Aetna): US $ 8,4 bilhões; Cigna: US $ 5,4 bilhões; Elevance Health (anteriormente hino): US $ 6 bilhões. Enquanto isso, seus membros costumam pular os cuidados ou renunciar a outras despesas essenciais, como alimentos, para pagar tratamentos para salvar vidas. Não é de admirar que haja indignação generalizada. Na última década, as franquias dispararam 63% e os prêmios em 19% – superando em muito o crescimento de 12% nos ganhos dos trabalhadores. Enquanto isso, as taxas de co -seguro de escalada constantemente deixaram as famílias que assumiam uma parcela cada vez mais avassaladora das despesas com assistência médica.
Os líderes da indústria responderam a essa crise, fortalecendo seus silos, culpando fatores externos e descartando os críticos como irracionais ou “loucos”. No início da minha carreira, me senti da mesma maneira. Eu queria vencer – para defender minhas decisões, recuar contra as críticas e me concentrar no que estava sob meu controle. Mas aprendi que a verdadeira liderança não é sobre evitar. Trata-se de enfrentar a frustração de frente. Reconhecer a dor e os desafios dos membros não é um sinal de fraqueza – é o primeiro passo para reconstruir a confiança e criar soluções reais.
Não há escassez de desafios a serem enfrentados nos cuidados de saúde, mas aqui estão três etapas rápidas e impactantes que os planos de saúde podem tomar agora para começar a restaurar a confiança e demonstrar liderança:
1. Ajude seus membros a dar cuidado
Ninguém deve se sentir impotente quando abrir um projeto de lei para um procedimento que salvou sua vida, mas ameaça seu futuro financeiro. O papel de um plano de saúde não é apenas para coletar prêmios e processar reivindicações. É para proteger seus membros da ruína financeira. Obtenha uma plataforma onde os membros possam enviar contas para negociação, planos de pagamento e revisão de especialistas – até 80% das contas médicas contêm erros que estão aumentando os custos. Os pacientes não podem fazer isso sozinho. Eles precisam de especialistas que possam ajudá -los a encontrar esses erros.
Essas ferramentas podem transformar a experiência de saúde para os membros. Eles sabiam que seu plano de saúde está de costas, em pé entre eles e um sistema que muitas vezes coloca lucros sobre as pessoas.
2. Faça com que todas as partes interessadas em saúde façam sua parte
Os hospitais estão no coração do ecossistema de saúde, prestando cuidados que salvam vidas – mas também são um principal fator das contas médicas que devastarem inúmeras vidas. Muitos não cumprem a obrigação de fornecer assistência financeira aos necessitados. Embora os hospitais sem fins lucrativos sejam legalmente obrigados a oferecer ajuda – e quase 60% das pessoas se qualificam para alívio na maioria dos hospitais – a realidade é um labirinto de burocracia e barreiras que mantêm os pacientes em dívidas.
Os planos de saúde não podem mais fechar os olhos. É hora de responsabilizar os hospitais ao encontrar membros onde estão e dando a eles as ferramentas para diminuir as contas do hospital. Em vez de permitir que os pacientes lutem para navegar apenas por programas de assistência financeira hospitalar, os planos de saúde podem intervir e conectar proativamente os membros com o alívio que eles se qualificam.
3. Colaborar para abordar questões sistêmicas
Chegou a hora dos líderes do plano de saúde se sentarem na mesma mesa – eles são concorrentes, sim, mas também mordomos do mesmo sistema de saúde. Esses líderes têm o poder de abordar uma das questões mais prementes que os americanos enfrentam: o ônus cada vez maior da dívida médica.
Andrew Witty (UnitedHealth Group), Gail Boudreaux (Elevance Health), David Joyner (CVS Health) e David Cordani (Grupo Cigna) devem liderar a acusação. Juntos, eles têm acesso a uma riqueza incomparável de dados e insights. Ao alavancar esses dados, eles podem identificar os fatores sistêmicos da dívida médica, estabelecer padrões do setor e desenvolver reformas significativas que o setor precisa desesperadamente.
Podemos começar analisando custos diretos por condição, tratamento e fornecedor para identificar os maiores encargos financeiros dos membros. Isso inclui a identificação de padrões em negações de reivindicações, cobranças fora da rede, procedimentos de alto custo e lacunas no design de benefícios que deixam os pacientes vulneráveis a contas médicas esmagadoras. Ao transformar essas idéias em ação, os planos de saúde podem desenvolver soluções direcionadas – seja através de reformas políticas, ajustes de benefícios ou assistência financeira direta – para reduzir as causas radiculares dos custos excessivos de membros e criar um sistema de saúde mais equitativo.
O plano de saúde do futuro não pode ser simplesmente um mecanismo de lucro. Como CEO de uma empresa com fins lucrativos, entendo a importância da estabilidade e crescimento financeiro. A lucratividade não é o problema – negligenciar as pessoas por trás dos lucros é. Existe uma maneira de equilibrar a lucratividade com a responsabilidade, ganhar dinheiro enquanto prioriza as pessoas que confiam em você com seus cuidados.
Os planos de saúde não precisam sacrificar completamente seus resultados para fazer a coisa certa. Ao priorizar os membros e encontrar esse equilíbrio, eles podem criar um sistema onde as pessoas se sentem valorizadas, não exploradas – onde os planos de saúde prosperam sem deixar os pacientes para trás.
Se os líderes do plano de saúde não agirem, as consequências serão significativas. A indignação pública já está aumentando e o escrutínio do governo está se intensificando. Mas aqueles que tomam medidas ousadas agora – que lideram com visão e compaixão – não apenas remodelam a indústria, mas também deixam um legado de mudanças significativas e duradouras.
Para os líderes dos planos de saúde da América: pare de dedicar seu talento e energia a um sistema que não serve mais às pessoas que confiam nele. Em vez disso, passe o resto de sua carreira lutando por essas pessoas. Você tem o poder de transformar os cuidados de saúde de uma fonte de frustração e medo em uma esperança e cura.
Michael Waterbury é CEO da Goodroot.
